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Ein­tritts­for­mu­lar für Pa­ti­en­tinnen und Pa­ti­en­ten

Wichtig: Die Bestätigung der Datenschutzerklärung am Ende des Online-Formulars dient Ihrer Information. Die abschliessende Zustimmung muss vor Ort durch Ihre Unterschrift erfolgen.   


E-Mail und Mobilnummer werden für die Terminerinnerung und den gesetzlich vorgeschriebenen Versand der Rechnungskopie gebraucht. Sie werden nicht zu Marketingzwecken genutzt.



Kontaktperson/Angehörige/Beistand
Hausarzt/Hausärztin






Sie haben die Möglichkeit, gegen einen Aufpreis mittels Depotzahlung für die Dauer Ihrer stationären Behandlung im Spital Uster ein Upgrade – Versicherungsklasse/Spital-Zusatzleistungen zu beanspruchen. Fragen dazu beantwortet Ihnen unser Fallmanagement (per E-Mail fall-Blindtext-@spitaluster.ch).

Sie haben die Möglichkeit, gegen einen Aufpreis mittels Depotzahlung für die Dauer Ihrer stationären Behandlung im Spital Uster ein Upgrade – Versicherungsklasse/Spital-Zusatzleistungen zu beanspruchen. Fragen dazu beantwortet Ihnen unser Fallmanagement (per E-Mail fall-Blindtext-@spitaluster.ch).

Mit Ihrem Wunsch nehmen Sie zur Kenntnis, dass für den Spitalaufenthalt zusätzlich zur Rechnungsstellung der allgemeinen Behandlungskosten, die Spitalzusatzleistungen und die ärztlichen Honoraraufwendungen der gewählten Liegeklasse gemäss den geltenden Tarifen verrechnet werden.
Die Wahrscheinlichkeit einer Ablehnung der Kostenübernahme durch die Zusatzversicherungen ist höher bei Behandlungen nach missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Betäubungsmitteln, Suchtmitteln, Drogen oder Alkohol sowie bei psychischen Erkrankungen.
Wechseln Sie während des Aufenthaltes in ein höher- oder tiefwertigeres Zusatzleistungspaket verrechnet das Spital die für das neue Leistungspaket geltenden Preise ab Wechseltag.
Mit Ihrem Wunsch nehmen Sie zur Kenntnis, dass für den Spitalaufenthalt zusätzlich zur Rechnungsstellung der allgemeinen Behandlungskosten, die Spitalzusatzleistungen und die ärztlichen Honoraraufwendungen der gewählten Liegeklasse gemäss den geltenden Tarifen verrechnet werden.
Die Wahrscheinlichkeit einer Ablehnung der Kostenübernahme durch die Zusatzversicherungen ist höher bei Behandlungen nach missbräuchlichen Konsums von Arzneimitteln, Betäubungsmitteln, Suchtmitteln, Drogen oder Alkohol sowie bei psychischen Erkrankungen.
Wechseln Sie während des Aufenthaltes in ein höher- oder tiefwertigeres Zusatzleistungspaket verrechnet das Spital die für das neue Leistungspaket geltenden Preise ab Wechseltag.

Kostenübernahme und Datenschutz
Die Patientin/der Patient anerkennt, dass sie oder er Schuldner bzw. Schuldnerin gegenüber der Spital Uster AG ist und bestätigt, den Umfang des eigenen Versicherungsschutzes, einschliesslich eventueller Ausschlüsse, zu kennen. Sie oder er bestätigt zudem, über die ihr oder ihm zustehenden Leistungen, wie beispielsweise die freie Arztwahl bei einer Zusatzversicherung, informiert zu sein.
Darüber hinaus nimmt die Patientin/der Patient zur Kenntnis, dass ungedeckte Kosten in Rechnung gestellt werden, falls keine oder keine vollständige Versicherungsdeckung für die Behandlung oder den Spitalaufenthalt besteht. Des Weiteren behält sich das Spital Uster vor, bei fehlender Kostengutsprache die Patientin/den Patienten aufzufordern, ein Depot über die voraussichtlichen Behandlungskosten zu hinterlegen.
Die Patientin/der Patient erkennt ausserdem an, dass sie oder er für entstehende Mehrkosten bei einer Wunschverlegung in ein anderes Spital sowie für zusätzliche Leistungen wie Telefon oder Besuchermahlzeiten selbst aufkommen muss. Sie können nachträglich nicht geltend machen, Sie haben sich geirrt oder Ihren Versicherungsschutz falsch eingeschätzt.
Einwilligungserklärung für Dateneinholung
Für die nachfolgende Dateneinholung erteilen Sie Ihre Einwilligung. Sie haben das Recht, diese Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen. Wenn Sie Ihre Einwilligung - auch im Einzelfall - nicht erteilen oder widerrufen möchten, melden Sie sich bitte unter datenschutz-Blindtext-@spitaluster.ch.
Ich bin mit der Einholung meiner medizinischen Daten von vorbehandelnden Stellen einverstanden.

Einwilligungserklärung für Forderungsabtretung und –durchsetzung
Soweit für die Durchsetzung unbezahlter Honorarforderungen einschliesslich Inkasso oder die Notifikation für die Forderungsabtretung erforderlich ist, entbinde ich die Spital Uster AG und ihre Hilfspersonen von der beruflichen Schweigepflicht bzw. der Pflicht, das Patientengeheimnis zu wahren, gegenüber den zuständigen Betreibungsämtern, Behörden, Gerichtsinstanzen und gegenüber allfälliger Rechtsvertretung sowie bei Sicherungsabtretungen gegenüber Finanzierern. Dafür dürfen die Spital Uster AG und ihre Hilfspersonen mit den genannten Stellen die dafür erforderlichen Daten austauschen.

*Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass ohne Einwilligung die Behandlungskosten vorab zu zahlen sind.
Sie haben das Recht, diese Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf schriftlich erfolgen muss.
Ich habe die Information zur Kostenabrechnung gelesen und stimme dieser zu.*

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme dieser zu.*

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Spital Uster, Brunnenstrasse 42, Postfach, 8610 Uster
Tel. +41 (0)44 911 11 11, info-Blindtext-@spitaluster.ch, www.spitaluster.ch